N23 (128) 17 июня 2011   17.06.2011 | 08:35
Татьяна Гроздова:«Все мы платим друг за друга»
Рубрика: большая стирка
Просмотров: 1075
Версия для печати

без названияВ начале этого года вступил в силу новый закон «Об обязательном медицинском страховании». Бурно обсуждавшийся в прошлом году документ многое изменил в системе ОМС. Например, полис обязательного медицинского страхования стал единым по всей стране, а каждый россиянин теперь может самостоятельно выбирать себе страховую компанию, поликлинику и даже лечащего врача. О том, как проходит реализация закона в Саратовской области и нужно ли срочно менять свой страховой полис на новый, «Газета Наша Версия» узнала у заместителя исполнительного директора по защите прав застрахованных граждан территориального фонда обязательного медицинского страхования Татьяны Гроздовой.

- Татьяна Юрьевна, новый закон «Об обязательном медицинском страховании» в прессе обсуждался уже не раз. Но мне кажется, будет не лишним напомнить, какие принципиальные изменения он внес в систему ОМС.

- Во-первых, полис обязательного медицинского страхования теперь имеет силу на территории всей страны, а не в каждом конкретном регионе, как было раньше. Если вдруг на территории другого субъекта Федерации вам отказывают в оказании медицинской помощи, а такие случаи у нас были, надо сразу звонить нам, в территориальный фонд ОМС по телефону «горячей линии». Наши полисы действительны на территории всей страны, и мы оплачиваем лечебному учреждению помощь, оказанную саратовцу в другом регионе, в объеме базовой  программы медицинского страхования. Очень волнует жителей области и вопрос замены полисов, которая началась в Саратовской области 1 мая. За прошедшее время более 8 тысяч жителей поменяли документ. Но срочно менять полисы всем не нужно. Это требуется, если в семье родился ребенок, если поменялось место жительства, человек сменил фамилию, имя, отчество. Торопиться не надо. Все полисы, выданные до 31 декабря 2010 года, действуют и будут действовать до 2014 года. Мы эту ситуацию постоянно контролируем, и пока серьезных жалоб на то, что лечебное учреждение отказало в медицинской помощи, не было. Был, правда, случай, когда женщину сразу после родов отправили оформлять полис на ребенка. Это неправильно. По закону полис ОМС оформляется на ребенка в течение месяца после рождения. Просто нужно знать закон. Еще раз повторюсь, срочно бежать и менять полис не нужно. В ближайшем будущем планируется вместо полисов ввести электронную карту. Но пока на федеральном уровне решается - что это будет, отдельный электронный полис или полная социальная карта.

- Есть много вопросов и по поводу самостоятельного выбора лечащего врача и медицинского учреждения.

- Этот вопрос остается пока довольно сложным, поскольку у врача ограниченное количество пациентов, которых он может принять. В настоящее время сохраняется территориальный принцип прикрепления населения к поликлиникам. Если вы живете, например, в Озинках, то наблюдаться в саратовской поликлинике будет проблематично. К вам ни врач не сможет выехать, ни вы не сможете приходить регулярно. В настоящее время рассматривается новый законопроект «Об охране здоровья граждан», который, как мы надеемся, внесет изменения, позволяющие более полно реализовать право пациента на выбор врача. Законопроект прошел первое чтение. Сейчас мы объясняем гражданам: если вы хотите попасть при госпитализации к определенному врачу, то нужно вставать в очередь в плановом порядке и ждать, когда доктор будет свободен и сможет взять на лечение нового пациента.

- А как лучше выбрать страховую компанию, чтобы не прогадать?

- Прежде всего отмечу, что страховая организация за застрахованных граждан получает деньги, и достаточно хорошие. И любая страховая организация за вас будет бороться. У нас в области сейчас действуют шесть компаний. Пять из них, на мой взгляд, очень крупные и надежные. Это «СОГАЗ», «МАКС-М», «Капитал», «РОСНО-МС» и «Росгосстрах». Мы работаем с ними уже 6 лет. У нас единая система экспертизы, единая система принятия решений. Со следующего года в систему ОМС будут входить и другие страховые компании, в основном на рынок придут маленькие компании. Я могу сразу предупредить граждан, чтобы они не делали ошибок в быстром выборе страховой организации. Лучше работать с большими организациями, у которых большое страховое поле, в которых вы уверены.

- Как в новых условиях будут контролироваться лечебные учреждения?

- Со следующего года контроль станет более жестким. Мы очень часто сталкиваемся с тем, что пациент берет свою карту и видит там какое-то огромное количество записей, хотя он в поликлинику не обращался. Это «приписки». В этом случае надо сразу же обращаться к страховщику или в фонд, потому что ваши деньги израсходовали неизвестно куда. Фонд и страховые организации выявляют такие факты и наказывают виновных.

- А можно проверить без жалобы пациента, делает ли медицинское учреждение вот такие приписки?

- Конечно. Ежемесячно лечебные учреждения сдают свои счета нам и в страховую организацию. В страховой счета просматривают и оплачивают, если нет никаких нарушений. Если есть сомнительные случаи, сразу же выходят на территорию учреждения и проверяют, действительно ли пациенту была оказана услуга, выставленная к оплате. Проверяется и медицинская карта пациента. Если то, что там написано, не совпадает с регистрационным журналом поликлиники, мы не оплачиваем. Но проверить 100% мы не можем, поскольку, сами понимаете, какой это объем посещений. Поэтому нам очень важен переход на электронный полис или социальную карту. Там будет зафиксировано, как часто пациент обращался за медицинской помощью. В ряде стран после перехода на электронные карты приняли еще и систему поощрения тех, кто не болеет. Мы надеемся, что это заработает и в нашей стране.

без названия- Будет ли предусмотрена какая-то ответственность для недобросовестных медработников, которые приписывают нам лишние посещения?

- Такие случаи сейчас есть, и по ним работает прокуратура. Кстати, новый закон, о котором мы говорим, вводит еще и штрафные санкции для лечебных учреждений. Если была оказана помощь ненадлежащего качества или нарушена врачебная этика, вы можете обратиться в свою страховую организацию или в фонд. Раньше мы могли только увещевать больницы и поликлиники, а сейчас имеем право накладывать штрафные санкции. И это достаточно большие для лечебного учреждения деньги. В среднем один законченный случай лечения в стационаре - это 12 тысяч рублей. Мы можем снять с оплаты 50% или все 100% - в зависимости от нарушений, плюс еще наложить штраф в размере 4 тысяч рублей. И эти деньги уходят из стимулирующих выплат медработников. А у пациента есть возможность судиться с лечебным учреждением и возмещать моральный вред. Например, к нам недавно поступило заявление, что страховая организация не совсем корректно рассмотрела жалобу, и пациент не согласен с результатом рассмотрения. Мы провели анализ и пришли к выводу, что пациенту необходимо возместить ущерб. Сейчас рассматривается еще один случай. Пациентка пожаловалась на то, что ей некачественно оказали медицинскую помощь, поэтому у нее развилось заболевание. Это очень сложный случай, когда необходима специальная экспертиза. Ее сейчас проводят саратовские эксперты, имеющие статус федеральных экспертов. Через некоторое время они сделают общее заключение - повлияло ли лечение на амбулаторном этапе на дальнейшее развитие заболевания. И если вывод будет в пользу пациентки, то здесь речь будет идти не только о штрафных санкциях, но и о судебном процессе.

- Может ли пациентка рассчитывать на беспристрастность экспертов?

- Мы всегда можем говорить о каком-то субъективном факторе. Но у нас нет такого, что на уровне фонда мы кого-то защищаем, а кого-то нет. Все на равных позициях. Создан федеральный регистр независимых экспертов. В нашей области это действительно профессионалы высочайшего уровня. Мы можем ругать закон, говорить, что он отвечает не на все вопросы, рассматривает не все проблемы. Но я абсолютно уверена, что всё предусмотреть в законе невозможно. В нем определяются общие понятия. А вот подзаконные акты их разъясняют. У меня есть свое мнение, с которым многие могут не согласиться. Я считаю, что с 1 января этого года мы стали именно той страной, в которой здравоохранение законодательно закреплено. И если грамотно работать, то пациента можно защитить на всех этапах. Подзаконные акты, которые уже вышли, впервые устанавливают, что мы имеем право проводить очные экспертизы, когда пациент еще находится в больнице. Мы имеем право провести экспертизу до того, как пациент придет в больницу, для того чтобы обеспечить доступность и бесплатность лечения. Да, контроль, наверное, никому не нравится. Но он есть. И граждане должны пользоваться такой возможностью - обращаться за экспертизой или за разъяснением. Врачам не нужно бояться критики. Лично я всегда к критике относилась хорошо, поскольку в ней есть доля истины. Могу сказать еще, что большое количество непонимания, неправильной реализации законов не наверху, а внизу. Будущее нового закона тоже зависит от того, насколько грамотно мы будем его исполнять.

- Много ли сейчас поступает жалоб от населения?

- Могу сказать, что жители стали очень внимательны к качеству оказания медицинской помощи. Нам приятно это видеть. Чем больше будет обращений граждан в страховые организации, в территориальный фонд, тем быстрей мы придем к тому, что медицина станет качественной. Жалоб не намного больше, чем раньше, но они стали более грамотными. Например, просят дать оценку качеству оказания медицинской помощи, повлияло ли лечение на амбулаторном этапе на заболевание и его развитие. Вот такие серьезные вопросы задают. Но пока мы все экспертизы делаем как-то в одностороннем порядке. Совместно со страховыми организациями берем проблемные истории болезни, например, выход на инвалидность, выясняем, насколько качественно была оказана помощь. Страховая организация обязана провести проверку и воздействовать на лечебное учреждение.

- Но в целом можно сказать, что общество стало более грамотным и лучше знает свои права?

- Да, люди стали более образованными. Был период, 10-14 лет, когда, может быть, из-за отсутствия контроля власти над медициной люди вдруг перестали верить здравоохранению. Сейчас начинается другой период жизни. Люди понимают, что у них есть право обратиться, есть право получить информацию, право на доступность и бесплатность медицины. Большинство судебных процессов наши страховые организации выигрывают, потому что закон в России на стороне пациента. Поэтому не надо бояться. Ведь как зачастую происходит: с пациента взяли деньги в больнице, а он думает, как же я пойду жаловаться на больницу. Но простите, мы ваши деньги уже туда отдали. Вы взяли еще из своей зарплаты деньги и отнесли. Зачем? Доктор создан для больного, а не наоборот. Не пациент нам чем-то обязан, мы обязаны пациенту. У нас был недавно случай. Человек обратился в больницу, ему сказали, что надо заплатить деньги за анализы. Он сразу же позвонил в страховую организацию, где ему объяснили, что никаких денег он платить не должен. Проблему решили. Больного тут же госпитализировали и сделали все необходимые исследования бесплатно.

- Имеют ли право отказать в лечении, если человек пришел без полиса?

- Нет, не имеют права. Если пациент обратился в лечебное учреждение по экстренной помощи, вообще никаких вопросов быть не может. При обращении в поликлинику или при плановой госпитализации в больницу по закону пациент все-таки должен иметь при себе полис ОМС. Но если его нет, то в поликлинике, куда он обратился за плановой помощью, ему должны предложить получить полис. В каждом лечебном учреждении есть специальный стенд, где размещена информация о графике работы представителя страховой организации. Там же указаны все необходимые номера телефонов. Но отсутствие полисов в Саратовской области - это вообще нонсенс. Пациенту могут сказать, что полис не действует. Но это пациента не касается. Мол, идите переделывайте, потом придете. Нет, не так. Сначала пациента должны госпитализировать, затем руководитель больницы обращается в страховую организацию, где раньше человек был застрахован по ОМС, приглашает к себе страхового представителя. Таким образом оформляется полис обязательного медицинского страхования. Если вы только собираетесь пойти в больницу и у вас есть какие-то проблемы или вопросы, заходите на наш сайт, там для пациентов все написано.

- Тарифы на медицинское обслуживание в разных регионах отличаются. Как же быть пациенту, если он получил помощь за пределами своей области, в, скажем так, «дорогом» регионе? За него заплатят в любом случае?

- Здесь немного по-другому. У нас большое количество вариантов системы оплаты, но в полисе заложена одна позиция - подушевое финансирование. На всей территории Российской Федерации это сумма составляет 4,5 тысячи рублей. В субъекте Федерации, например, на Чукотке, могут сделать эту сумму больше. Это уже их территориальная программа. У нас, в Саратовской области, идет расчет по базовой программе. Единственное, у нас в полис еще включена помощь в центре планирования семьи. Для жителей других регионов это платно. Тарифы в регионах разные, потому что различаются способы оплаты. Самарская область оплачивает по медико-экономическим стандартам, Санкт-Петербург - по койко-дням и медико-экономическим стандартам. Мы оплачиваем по законченным случаям. Это варианты типов формирования тарифов. То есть внутри региона одна оплата, а при взаимодействии с другими областями - иная, но она тоже едина для всех и определена законом.

- Когда новый закон только обсуждался, людей уверяли в том, что они смогут лечиться по полису ОМС даже в частной клинике. Но пока частники не горят желанием вступить в систему ОМС.

- Да, частники пока не работают в системе ОМС, хотя могут. Дело в том, что у нас оплата идет по пяти статьям. Частникам это не выгодно, им нужно, чтобы все было включено. Со следующего года оплата будет полная, по всем статьям. В территориальный фонд передадут все деньги. Это называется полный тариф, или одноканальное финансирование через фонд обязательного медицинского страхования.

- Получается, со следующего года частникам будет выгодно работать в системе ОМС?

- Я считаю, что частным клиникам в любом варианте выгодно работать в системе ОМС, потому что они получают определенное количество клиентов. Тут другой вопрос. Они хотели бы, чтобы на момент госпитализации им сразу же отдали какую-то часть средств. Но у нас нет такого варианта. У нас возмещение 100% по законченным случаям. Второе, что сдерживает частников, - это то, что они никогда не были настолько контролируемыми. Вот представьте, что вы вдруг попали под жесткий контроль. И вас постоянно спрашивают, а зачем сделан этот анализ? Если он не входит в систему стандартов, не обязателен и не объяснен, почему? А в частных клиниках нередко злоупотребляют исследованиями. Делается 10-20 исследований, непонятно зачем. А это деньги застрахованного или государства. Мы заинтересованы в том, чтобы они были израсходованы эффективно. Но это, конечно, не распространяется на все частные клиники. Многие из них сейчас готовятся и продумывают вхождение в систему ОМС. Они будут находиться на госзаказе, принимать определенное количество пациентов. Так что все сразу в одну клинику не пойдут. У нас есть понятие госзаказа и есть специальная комиссия, которая со следующего года будет контролировать его выполнение.

- Саратовский министр Лариса Твердохлеб недавно предложила всем богатым пациентам лечиться у доктора Парамонова в частной клинике. Тогда, по ее словам, больше средств останется на лечение менее состоятельных больных в муниципальных поликлиниках.

- Знаете, могу так сказать: любой гражданин России, сколько бы ни зарабатывал, если застрахован в системе ОМС и платит налоги, он имеет право обратиться в любую поликлинику. Допустим, я хорошо зарабатываю, я банкир. И почему же, если муниципальная поликлиника меня полностью устраивает, я должен идти в частную клинику? Я плачу налоги, и мой полис - это мои деньги. Например, в Америке негосударственная система здравоохранения. И вот там ты застрахован по определенной группе заболеваний. Но мы к Америке никакого отношения не имеем, у нас разные системы. У нас 99% застраховано в системе ОМС. В Америке есть две большие программы обязательного страхования людей пожилого возраста и асоциальных личностей. Эти программы полностью финансируются государством. Все остальное - это добровольное медицинское страхование. У нас все по-другому. Я плачу налоги и имею право на минимальные социальные гарантии оказания медицинской помощи. Кстати, если мы посмотрим, кто у нас ходит в частные клиники, то я бы не сказала, что это исключительно богатые люди. Богатые люди там не лечатся. А в основном в частные клиники приходят те, кто не доверяет доктору в муниципальной поликлинике. Мы должны сделать так, чтобы доверяли. Случается, что нам жалуются на частные клиники, просят провести экспертизу. Но мы не можем этого сделать, потому что эта клиника не работает в системе ОМС. Отдавая деньги в частную клинику, вы доверяете им. И за вами не стоят эксперты, которые вас защищают.

- Если кто-то будет лечиться в частных клиниках или не будет болеть и соответственно не будет ходить в поликлинику вообще, его деньги действительно передадут на лечение других граждан?

- Да, это так. Все мы платим друг за друга. Деньги тех, кто не нуждается в лечении, идут на других пациентов. Я считаю, что должна быть накопительная система. Сейчас, допустим, человек молодой, он практически не болеет. А в старости ему может понадобиться помощь. Это естественно. И было бы неплохо, если бы часть не потраченных в молодости средств ушла бы на лечение в старости. Это одна из задач реорганизации системы здравоохранения, и мы надеемся, что она будет решена.

Комментарии:

Виктория Соколова, заместитель директора саратовского филиала «РГС-Медицина» и «Капитал Медицинское страхование»:

- На территории Саратовской области работают 7 страховых компаний. Для работы в системе обязательного медицинского страхования должна быть специальная лицензия, не все компании ее имеют. На официальных сайтах территориального фонда ОМС перечислены все страховые организации, которые могут выдавать полисы ОМС. Информация об этих компаниях есть и во всех лечебных учреждениях. Если раньше у нас на нерабочее население был тендерный отбор, то сегодня страховать эту часть населения могут по большому счету все страховые организации, при условии, конечно, что у них есть специальная лицензия, определенный уставный капитал. В законе масса оговорок. Например, страховые компании должны заявить о себе до сентября, чтобы на следующий год их приняли в реестр.

- После принятия нового закона борьба за клиентов ужесточилась?

-Сегодня большой перевыдачи полисов нет. Все достаточно спокойно. Людей успокоили, в средствах массовой информации прошел ряд публикаций и телевизионных сюжетов по поводу того, что полисы действительны до 2014 года. Обычно менять полисы идут в те пункты выдачи, которые находятся ближе к дому или к работе.

- Вам часто приходится отстаивать права своих застрахованных?

- Бывают такие случаи. Есть и судебная практика, и арбитражная. У нас работает целый отдел по защите прав застрахованных. Это и юристы, и эксперты-врачи. Как правило, в суде выигрывают пациенты. Всегда потребитель прав. Согласитесь, у нас несовершенная система, есть человеческий фактор. Бывает, что и лечебные учреждения выигрывают, потому что по данному заболеванию затрачивают массу средств, даже больше, чем по тарифам. А человек недоволен результатом. Такие моменты мы не доводим до суда, все разъясняем пациенту. Как правило, большая часть случаев касается именно незаконного взимания денежных средств за лекарственные препараты. У больниц тоже возникает ряд трудностей. Например, не успели закупить лекарства. Поэтому предлагают купить их пациенту.

- Новый закон больше защищает пациентов?

-Не могу сказать, программа госгарантий не изменилась, мало отличается от предыдущего года. Но теперь лечебные учреждения заинтересованы в пациентах. Если раньше они финансировались из бюджетов разных уровней, то есть в общем-то не гнались за количеством и качеством оказываемой помощи, потому что они все равно получали эти деньги, а сейчас они получают конкретно за пациента. И это стимулирует: если они качественно окажут помощь, соответственно к ним и в следующий раз придут.

 

Андрей Шубин, главный врач клиники «Авеста-М»:

- Частные клиники не хотят работать в системе ОМС по одной простой причине - там низкие тарифы. Эти тарифы сформированы совершенно по-другому. Их невозможно сравнивать. В системе ОМС существуют понятия посещений, законченного случая, койко-дня. Но в результате тарифы получаются слишком низкие, чтобы покрывать все реальные расходы.

- А переход на одноканальное финансирование что-нибудь изменит?

- А при чем тут тип финансирования? Он ни на что не влияет.

- Что нужно изменить, чтобы частные клиники вошли в систему ОМС?

- Это наивный вопрос. Так работает европейская страховая модель. Но к ней надо прийти. Сама система должна быть другой. И нам до этой системы путь не близкий. Но направление понятное - к страховой модели.

все статьи
номера
ДОБАВИТЬ КОММЕНТАРИЙ:
Цитата
Количество символов:0
Внимание! Количество символов
в комментарии не должно
превышать 2000 знаков!
КОММЕНТАРИИ (3)
19 июня 2011, 18:51

ну хоть что-то понятно стало. а то блин без литра с этой медициной не поймешь ничо. 

ответить
21 июня 2011, 11:22

вторая фотка просто пздц 

ответить
21 февраля 2014, 16:14
К сожалению, как оказалось, в ОМС включены не все медуслуги, необходимые пациентам. Результат - приходится за них платить. Но оформить ДМС в Саратове простому смертному никак не под силу. Только организациям и ИП. Интересно, кто-то это контролирует, а то право имею, а по факту никто это право предоставить не может
ответить
на главную