«Без поллитры не разобраться» — думается, в нашей стране это девиз подходит как раз для тех процессов, которые призваны облегчить трудную жизнь простого человека. Например, начисление пенсии и коммунальных тарифов, возврат подоходного налога по налоговым вычетам и обязательное медицинское страхование. Для меня перечисленное выше связано с длинными и запутанными формулами, кучей правил и сносок на разные законы. Хотя на самом-то деле именно здесь все должно быть предельно ясно и прозрачно. Попробуем сегодня разобраться хотя бы с тем, для чего нужна бумажка под названием «Полис обязательного медицинского страхования».
Куда можно прийти с полисом ОМС? Что дает нам этот документ? Могут ли отказать в предоставлении медицинской помощи, если нет полиса? И наконец, действительно ли наша медицина бесплатная? Первый вопрос, который задают в любой поликлинике, это «где ваш полис?» Иной раз даже в кабинете у врача в первую очередь просят показать полис и только потом интересуются жалобами пациента.
Средства массовой информации не раз писали о том, как человеку без полиса ОМС отказывали в помощи даже в экстренном случае. В таких тяжелых ситуациях пациенту очень нелегко сориентироваться и отстоять свое право на медицинскую помощь. А такое право действительно есть. Граждане, не застрахованные по ОМС, могут рассчитывать на медпомощь при внезапных острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни. В такой ситуации за пациента платит областной бюджет, а врачи обязаны помочь человеку и только потом разбираться, кто же будет платить — территориальный фонд обязательного медицинского страхования или же региональный минздрав.
Помощь в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения принято считать бесплатной. И зачастую мы даже не думаем жаловаться на врача, который нахамил или назначил неправильное лечение. Что уж там, рассуждаем мы, это же бесплатная медицина, чего от нее ждать. Но то лечение, которое мы получаем в поликлиниках и больницах, сложно назвать бесплатным. Да, в нормативных документах она почему-то называется именно так. Вот, например, постановление правительства РФ «О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией» или «Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Саратовской области на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов». Везде фигурирует слово «бесплатная». Но какая же она бесплатная, если за наше лечение работодатель перечисляет определенные страховые взносы? Есть, конечно, услуги, которые финансируются из бюджета, но разве этот бюджет наполняется не за счет наших налоговых отчислений?
Посмотрим, какие «нормативы объема медицинской помощи» предусмотрены в той самой территориальной программе госгарантий. Нормативы считаются на одного человека в год. Например, один житель Саратовской области может рассчитывать на скорую медицинскую помощь (в том числе эвакуацию) в объеме 0,318 раза в год. Обратиться в поликлинику для оказания медпомощи в амбулаторных условиях в связи с каким-либо заболеванием можно 2,12 раза. Помощь в условиях дневного стационара предусмотрена в объеме 0,63 пациенто-дня. Очевидно, что такого катаклизма, когда вдруг все жители области начнут обращаться к врачам и лечиться в стационаре, скорее всего, не случится. Поэтому и получается, что граждане, предпочитающие частные клиники или же не обращающиеся к врачам вовсе, оплачивают лечение тех граждан, которым оно необходимо. Грубо говоря, за счет молодых и здоровых пенсионеры получают возможность обратиться в поликлинику не два раза в год, а скажем, двадцать.
А что же с нормативами финансовых затрат? Каковы они? В среднем на один вызов скорой помощи из средств территориального фонда ОМС тратится 1507 рублей. За одно обращение в лечебное учреждение в профилактических целях выделяется 334 рубля из средств ТФОМС и 360 рублей из областного или местного бюджета. Обращение по поводу заболевания стоит дороже — 980 и 1044 рублей из соответствующих бюджетов. На один койко-день в медицинских организациях, оказывающих помощь в стационарных условиях, тратится 2111 рублей из средств ТФОМС и 999 рублей из бюджета. Исходя из этого средние подушевые нормативы финансирования, предусмотренные территориальной программой госгарантий (без учета расходов федерального бюджета), в 2014 году составляют 8785,7 рубля (в 2013 — 8012,2 рубля, в 2015 — 10035,3). Как видно, средства не маленькие. Особенно если помнить о том, что часть граждан либо не обращается за медпомощью вовсе, либо предпочитает лечиться в частных клиниках.
Что же мы получаем за эти деньги? Список очень большой. Он есть все в той же территориальной программе госгарантий. Итак, мы можем рассчитывать не только на первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную доврачебную, первичную врачебную и первичную специализированную, но и на высокотехнологичную помощь, а также на скорую и паллиативную помощь в медицинских организациях. Кстати, стоматология также входит в программу ОМС, так как заболевания зубов и полости рта относятся к болезням органов пищеварения.
Примерно месяц назад в области обсуждалось слияние государственной медицины с частной. Такое обсуждение идет уже довольно давно. И несколько лет назад частные клиники получили право работать в системе ОМС. Правда, за три года далеко не все частники поспешили «легализовать» полис ОМС в своих клиниках. В 2014 году таких клиник набралось 10, среди них НУЗ «Дорожная клиническая больница», ЗАО «Санаторий Октябрьское ущелье», ЗАО «Клиника доктора Парамонова» и ООО «Медицинский Ди-Стационар». Объем медицинских услуг, которые можно получить в частной клинике по ОМС, устанавливается отдельно специальной комиссией.
С 2011 года лечиться по полису ОМС можно не только в частных клиниках, но и в других регионах. По данным территориального фонда ОМС, лечебные учреждения Саратовской области оказали медицинскую помощь гражданам, застрахованным на территориях других субъектов РФ в 2012 году на сумму 157,8 млн рублей, а в 2013 году – уже на 190,4 млн рублей. Наибольшее число граждан в медицинских организациях Саратовской области было с полисами ОМС, выданными на территории Москвы, Волгоградской, Пензенской и Воронежской областей. В свою очередь застрахованные жители Саратовской области получили медпомощь в других субъектах РФ на 203,1 млн рублей в 2012 году и на 285 млн рублей в 2013 году.
Если вдруг гражданину отказывают в медицинской помощи, у него всегда есть возможность обратиться в свою страховую компанию, ТФОМС или в областной минздрав. Недавно министр здравоохранения Саратовской области Алексей Данилов заявил, что большинство поступающих в его ведомство жалоб можно было бы решить на месте. «Проблемы в нашей сфере все чаще возникают из-за того, что пациент не знает, на что он может рассчитывать: какая помощь предоставляется по ОМС бесплатно, а за что нужно платить», — уверен министр. Решить проблему администрация лечебного учреждения, по мнению Данилова, может с относительной легкостью, если каждое утро будет начинать в регистратуре, а «не в рабочем кабинете за чашкой кофе».
А вот статистика ТФОМС. В 2012 году от населения в страховые медицинские организации и ТФОМС поступило 138 обоснованных жалоб. На первом месте жалобы на «необоснованное взимание денег за медицинскую помощь по программе ОМС». В 2013 году поступила всего 81 заявление. Первое место поделили жалобы на взимание денежных средств и на качество оказанной помощи. Одной из серьезных проблем остается появление в медицинских картах пациентов записей о посещениях врача, которых на самом деле не было. В 2013 году в ТФОМС поступило 8 заявлений граждан в связи с выявлением фактически не оказанных медицинских услуг. В результате были применены финансовые санкции по 87 «припискам» на общую сумму 558 тысяч 165 рублей. И это не считая случаев, выявленных ТФОМС самостоятельно. Фонд, как правило, обнаруживает «приписки» умершим гражданам путем сверки счетов, предъявляемых медицинскими организациями, с данными ЗАГС.
И тем не менее количество жалоб от пациентов Саратова все равно гораздо меньше, чем могло бы быть. Опасаясь, что им совсем откажут в лечении или будут лечить плохо, граждане предпочитают оставить свое возмущение при себе.